Todo lo que necesitas saber sobre las muelas del juicio

1 agosto, 2017

Las muelas del juicio son los últimos molares que aparecen en boca (3er molar). Su erupción se sitúa en el inicio de la vida adulta, de ahí su nombre muela del juicio, molar de la cordura o cordal. Toman su nombre de la antigua creencia de que, debido a su tardía erupción, las personas tienen más juicio que cuando son niños, edad en que aparece el resto de la dentición.

 

¿Todo el mundo tiene muelas del juicio?

Entre un 85% y un 98% de pacientes jóvenes adultos presentan agenesia de terceros molares o muelas del juicio, esto es, la ausencia de éstos.

Este especial comportamiento del tercer molar es debido a un problema de adaptación del aparato masticatorio a nuestros hábitos, donde la evolución cultural tiene un papel predominante por encima de la biológica.

Con esto anteriormente dicho, nos referimos a que nuestra dieta actual es mucho más blanda que la dieta salvaje del hombre primitivo, por tanto, nos hemos adaptado a ésta y como consecuencia de ello, el espacio hábil de hueso para habitar los dientes se reduce en mayor proporción que el tamaño dentario, lo cual induce la aparición del apiñamiento dentario.

Las agenesias actuarían como mecanismo evolutivo a este hecho y sería una ciega solución a este problema. Afectan más frecuentemente al diente más posterior, siendo la muela del juicio el diente con mayor prevalencia de agenesia o ausencia dentaria.

 

¿Se tienen que extraer siempre las muelas del juicio?

En la sociedad en la que nos rodeamos es muy común que conozcamos a un alto porcentaje de amigos, familiares y compañeros que hayan pasado por la extracción de sus muelas del juicio. Si bien, este hecho nos puede hacer pensar que por regla general las muelas del juicio deben extraerse, pero no siempre es así.

Las muelas del juicio pueden estar situadas en diferentes posiciones, tanto en profundidad como angulación dentro del hueso, las cuales ayudarán a la decisión de actitud terapéutica o abstención. Es necesaria una planificación minuciosa previa para tomar una decisión acertada respecto al plan de tratamiento.

Así pues, además de un buen estudio radiográfico, será necesario valorar diferentes aspectos como la edad, sintomatología, antecedentes médicos y quirúrgicos, así como la realización de una correcta anamnesis basada en la exploración intra y extraoral.

Respecto a los cordales que permanecen asintomáticos, no hay criterios objetivos que nos permitan conocer la evolución que seguirán, por lo que mantendremos una actitud expectante con controles periódicos, excepto en los siguientes casos:

  • Pacientes que van a ser sometidos a radioterapia.
  • Terceros molares bajo prótesis removibles.
  • Cordales parcialmente erupcionados con capacidad eruptiva concluida (más riesgo de infección).
  • Para disminuir el riesgo de fracturas del ángulo mandibular (sobre todo en individuos jóvenes que practiquen deportes de riesgo).
  • Cordales en línea de fractura que impidan fijación de fragmentos.
  • Cordales en zona de resección de un tumor.
  • Cordales en línea de osteotomía necesaria para una cirugía ortognática.
  • En casos de pérdida precoz del 1r y 2º molar.
  • Autotrasplante del 3ºr molar en posición de un 1º molar perdido de forma prematura.

Ante cordales que presenten sintomatología, la actitud terapéutica correcta será su extracción. Estos casos son:

  • Cordales con caries con importante destrucción.
  • Cordales asociados a quistes y tumores.
  • Cordales con reabsorción radicular.
  • Cordales que provoquen caries o reabsorción en distal del 2º molar.
  • Dolor facial atípico.

 

¿Qué síntomas y complicaciones presentan las muelas del juicio?

La erupción de las muelas del juicio se presenta en brotes, es decir, el paciente refiere un periodo de molestias que normalmente suele durar en torno a una semana, seguido de un periodo asintomático o de molestias leves hasta nuevo brote. Esta sintomatología es totalmente normal.

El cordal puede bien erupcionar completamente su corona, casos en los que los síntomas, en general, no serán diferentes a los comentados anteriormente sobre su normal erupción, o bien erupcionar parcialmente. En este caso, el cordal puede estar cubierto parcial o totalmente de encía, pudiendo presentar éstos más probabilidad de síntomas adicionales a los de su normal erupción.

Otro caso diferente sería que el cordal quedase incluido dentro del hueso; aquí se debe tomar una actitud expectante y vigilar su evolución con controles radiográficos periódicos por posibilidad de que en un futuro presentase patología.

Como se ha dicho anteriormente, son los cordales semierupcionados los que más frecuentemente están asociados a la aparición de síntomas, siendo la pericoronaritis el primer síntoma que se presenta y la manifestación clínica más frecuentemente asociada a la retención del tercer molar. La pericoronaritis es un proceso infeccioso agudo caracterizado por la inflamación de los tejidos mucosos que rodean al diente parcialmente erupcionado.

Desde un punto de vista patogénico, es fácil comprender que, al encontrarse la corona del molar parcialmente cubierta, es relativamente habitual que se produzca impactación alimentaria, que junto con la dificultad existente para poder limpiar de manera correcta la zona, hace que patógenos como estreptococos, estafilococos y espiroquetas encuentren un medio idóneo para su desarrollo, y por tanto la producción de pericoronaritis.

El tratamiento de la pericoronaritis será mediante antiinflamatorios y analgésicos y, en caso de supuración, serán necesarios antibióticos para “enfriar el proceso agudo”. Una vez superado el cuadro agudo, el cirujano decidirá si toma una actitud expectante o bien indica la extracción del cordal.

 

¿Cuál es la edad ideal para extraer las muelas del juicio?

No existe una edad ideal, si bien es un parámetro importante. Está demostrado que por encima de los 25 años la tasa de complicaciones aumenta de forma notable. Sin embargo, si comparamos grupos de edad entre 9 y 17 años, y entre 17 y 24 años, la tasa de complicaciones es prácticamente la misma.

 

¿Las muelas del juicio mueven los dientes cuando salen?

El debate a favor o en contra de la extracción profiláctica de los terceros molares inferiores en impedir la aparición o incremento del apiñamiento dentario anteroinferior ha tenido mucha controversia.

El mecanismo por el que a la erupción de los terceros molares se le atribuía el origen del apiñamiento tardío del sector anterior, sería el empuje mesial (hacia delante) de la dentición transmitido a través de los puntos de contacto interproximal, a modo desplazamiento en bola de billar.

Hay autores que defienden que las muelas del juicio “ejercen una presión desde atrás”, y a la misma vez sostienen que el desarrollo del apiñamiento postpuberal es multifactorial, es decir, que no justifican la extracción profiláctica generalizada de dichos dientes ya que su papel no es excesivamente importante.

En la mayoría de población adulta, aún habiéndose sometido anteriormente a tratamientos de ortodoncia, se observa algún grado de apiñamiento en incisivos inferiores.

En la actualidad, el único posible papel determinante en el apiñamiento anteroinferior sería la tendencia a la migración mesial de la dentición. Sabemos que está presente en el primer molar, en edades coincidentes con la erupción del tercer molar.

Por lo tanto, la erupción del tercer molar inferior puede ser un factor a considerar en la aparición del apiñamiento tardío al colaborar en la migración mesial de la dentición. Sin embargo, no poseemos datos que permitan defender este hecho.

Así pues, podemos concluir que la extracción de los cordales inferiores para impedir el apiñamiento anteroinferior o la recidiva ortodóncica no estaría indicado.

 

¿En qué consiste la extracción de las muelas del juicio?

La extracción de un cordal es un procedimiento que puede realizarse en el gabinete dental con una duración no superior a 1h.

El procedimiento se llevaría a cabo con anestesia local. Sólo en indicaciones muy específicas debería llevarse a cabo con anestesia general:

  • Inclusiones muy profundas, ectopías y heterotopías (lejos de su posición habitual), donde la técnica quirúrgica sea diferente a la habitual.
  • Pacientes con deficiencias psíquicas (falta de colaboración).
  • Pacientes con extremada ansiedad.
  • Pacientes con poliinclusiones (varios dientes retenidos), aunque ésta sería una “indicación relativa”.

Si bien, la anestesia general debe considerarse como técnica de “segunda línea”, debido a las posibles complicaciones propias de la técnica, y a la necesidad de internamiento del paciente en clínica al menos durante 24h.

En caso de que el paciente necesitase más de una extracción, lo ideal es extraer los cuatro cordales a la vez, o bien, se pueden extraer primero un lado (superior e inferior homolateral), y a la semana siguiente, extraer los otros dos del lado contralateral.

 

¿Cómo es el postoperatorio de la extracción de las muelas del juicio?

El postoperatorio tras la extracción de una muela del juicio es muy versátil. Depende de diversos factores como son la edad del paciente, la posición e inclinación del cordal, patología asociada, técnica quirúrgica, medicación que tome el paciente, enfermedades concomitantes, entre otros. Por lo tanto, el postoperatorio variará según el paciente y la técnica quirúrgica, sabiendo además que el dolor es un síntoma totalmente subjetivo.

Es totalmente normal que la herida sangre ligeramente durante las primeras 24h, pudiendo aparecer la saliva teñida. También es previsible cierto dolor, inflamación y dificultad de apertura bucal. No hay que alarmarse si la cara aparece hinchada al día siguiente, pudiendo incluso estar normal y presentarse mayor inflamación a los 3 días de la intervención.

El paciente debe advertir ante cualquier circunstancia que se salga de lo anterior comentado como normal, y debe ponerse en contacto con el odontólogo.

Además de todo esto, las siguientes horas a la intervención, el paciente deberá de seguir una serie de medidas:

  • Inmediatamente después de la intervención, mantener mordiendo una gasa estéril sobre la zona operatoria durante 30min – 1h.
  • Aplicar frío en la piel a la altura del ángulo mandibular en intervalos breves (10 min) durante las primeras 24h.
  • No escupir ni enjuagarse durante las primeras 24h.
  • No ingerir alimentos durante 4-6h tras la extracción. Mantener dieta líquida o blanda preferiblemente fría o a temperatura de ambiente.
  • Evitar fumar y beber alcohol los días siguientes.
  • Evitar conducir inmediatamente después de la intervención, así como realizar trabajos o ejercicios físicos importantes los días siguientes.
  • Dormir con la cabeza en posición más alta que el resto del cuerpo (varias almohadas).
  • Cepillar todos los dientes de manera normal es posible, excepto en la zona de la intervención durante los primeros días. Posteriormente cepillado suave de la zona.
  • Al día siguiente, enjuagarse con agua y sal o colutorio diluido en agua (Clorhexidina 0,12%), o bien, alternando ambos.
  • Mantener una adecuada higiene oral tanto pre como post operatoria (Ayuda a reducir al máximo el riesgo de complicaciones postquirúrgicas).

El paciente deberá seguir también las pautas de medicación que le indique su cirujano, siendo habitual la toma de un antiinflamatoriio y un analgésico de rescate. La toma de antibióticos posterior a la intervención será necesaria en determinadas circunstancias, y no por norma general.

Publicado en blog